医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，规范使用医保基金，是关乎医保基金安全和医疗保障制度可持续的重要保证。串换药品、倒卖药品、虚开诊疗项目、变造医学文书、伪造处方、冒名使用医保卡、超量配药等违法违规行为，造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益。徐州市医保部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法违规行为并予公开曝光，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
一、徐州市泉山区奎山街道奎园社区卫生服务站违规使用医保基金案
2023年12月，徐州市医疗保险基金管理中心经远程视频监控系统发现，徐州市泉山区奎山街道奎园社区卫生服务站涉嫌存在协助他人冒名就诊的违约行为。经查实，该站协助患者使用家人的医保卡支付其医疗费用，涉及8人次，造成医保基金损失2205.75元。鉴于该社区卫生服务站同一协议年度内第二次查实存在协助冒名就诊的违约行为，依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，徐州市医疗保险基金管理中心作出如下处理：1.扣除2024年度考核分4分；2.违约费用2205.75元予以追回；3.处违约金661.73元；4.中止内科医保结算3个月并公示。
二、睢宁县五一医院发生不合理医疗费用、违反医保医药价格收费政策案
2024年6月，睢宁县医疗保险基金管理中心对睢宁五一医院开展打击欺诈骗保专项整治检查过程中发现，该医院存在以下行为：1.发生不合理医疗费用；2.违反医保医药价格收费政策。2024年8月，睢宁县医疗保险基金管理中心根据2024年度《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第四十二条第三项“发生不合理医疗费用的”、第四项“违反医保医药价格收费政策”之规定，作出如下处理：1.违规费用59274.34予以追回；2.上缴违约金11854.87元；3.扣除2024年年度考核分2分。目前，违规金额71129.21元已全部追回。
三、睢宁县睢城镇睢河社区卫生服务中心药品实际入库、出库数据与进销存管理数据不一致案
2024年7月，睢宁县医疗保险基金管理中心根据群众举报线索和县委督查室转交的人民来信，在对睢宁县睢城镇睢河社区卫生服务中心天虹社区卫生室核查中发现，其存在药品实际入库、出库数据与进销存管理数据不一致的违约行为。2024年8月，睢宁县医疗保险基金管理中心根据2024年度《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第四十五条：对于乙方药品、医用材料实际采购票据、实际入库、出库数据与进销存管理数据不一致的或与结算数据不符的，根据差异金额（差异数量×单品零售价）每次按以下标准处理：第二项“500＜差异金额≤20000，按差异金额的30%缴纳违约金，逾期不执行的在结算款中扣除，并扣除年度考核分1分”之规定，对该定点医疗机构做出如下处理：1.上缴违约金3116.40元；2.扣除2024年年度考核分1分。目前，违规金额3116.4元已全部追回。
四、徐州市康善堂中医门诊部有限公司违规使用医保基金案
2024年6月，徐州市贾汪区医疗保险基金管理中心在2024年度全覆盖检查中发现，徐州康善堂中医门诊部有限公司存在未凭处方配售处方药、违反医保医药价格收费政策等问题，共涉及医保基金24018.9元。2024年8月，徐州市贾汪区医疗保险基金管理中心根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）相关规定，作出如下处理：1.违约行为涉及金额24018.9元不予支付；2.上缴违约金4722.8元；3.扣除年度考核分1.5分。
五、徐州保庆堂医药连锁有限公司四十五药店医保违规案
2024年4月，徐州市医保基金监督检查组对徐州保庆堂医药连锁有限公司四十五药店进行专项检查，发现该店存在：1.未凭处方销售处方药。未严格按照《处方管理办法》有关规定，药师不在岗时销售处方药违反中药饮片限定支付范围；2.单方销售限复方支付的中药饮片；3.提供超量、过度配药服务。2024年7月，邳州市医疗保险基金管理中心依照《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（B级）第三十四条第十三项、第三十六条第一项、第三十七条第二项之规定，对该店作出如下处理：1．扣除年度考核分2分；2．违约费用2757.04元不予支付；3．缴纳违约金107.40元。
六、新沂市如意药店有限公司违规使用医保基金案
2024年6月，新沂市医疗保障局联合市场监督管理局在开展2024年度第一批次定点零售药店“双随机、一公开”专项检查中发现，新沂市如意药店有限公司存在购药后分解刷卡、未凭处方销售处方药、药品实际库存与进销存管理数据不一致的违约行为。2024年7月，新沂市医疗保险基金管理中心依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第三十四条第五项、第三十五条第二项、第三十八条第二项之规定，对该药店作出如下处理：1.扣除2024年度考核分2分；2.违约费用4863.00元予以追回；3.缴纳违约金3023.70元。目前，违规金额4863.00元已全部追回。
七、徐州市贾汪金生药店有限公司违规使用医保基金案
2024年4月，徐州市医保基金监督检查组在2024年度第一轮规范使用基金打击欺诈骗保专项检查中发现，徐州市贾汪金生药店有限公司存在提供超量、过度配药服务、为不规范的处方调剂药品、药师不按操作规程调剂药品等问题，共涉及医保基金19491.45元。2024年7月，徐州市贾汪区医疗保险基金管理中心根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（B级）相关规定，作出如下处理：1.违约行为涉及金额19491.45元不予支付；2.上缴违约金979.44元；3.扣除年度考核分1.5分。
八、参保人员邵某某涉嫌骗取医保基金案
2023年10月，沛县医保部门在对审计部门移交医保外伤结算数据与人社工伤认定数据比对线索核查过程中核实发现，城乡居民医保参保人员邵某某隐瞒2021年4月2日因工受伤的真相，虚构在家中摔伤的事实，骗取医保基金支出43111.46元。2024年1月2日，将线索移交公安机关。2024年2月1日，公安机关立案，对邵某某采取取保候审措施。目前，骗取的医保基金43111.46已全部追回。