近期，各级医疗保障部门根据疑点线索和日常监督检查发现情况，对我市两定医药机构进行专项检查，发现部分医疗机构存在欺诈骗保和不规范使用医保基金行为，依据相关法律法规做出处理。
一、铜山区同福医院
经调查核实发现，该院涉及伪造医学文书、虚构医疗服务、虚计费用、虚假票据等欺诈骗保问题，无资质开展诊疗服务、违反入院指征、进销存不符等违规行为。
（一）欺诈骗保问题
一是伪造变造资料：伪造数字化摄影（DR）、伪造彩超报告单。二是虚构医药服务项目：虚计中医定向透药疗法、血清果糖胺测定、β2微球蛋白测定。三是以骗保为目的多记、虚记费用：多计虚计低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗项目。
（二）无资质人员开展诊疗问题
无资质开展推拿治疗、出具心电图报告、出具动态心电图报告。
（三）违反入院指征问题
初步核查发现该院不符合入院标准病案23份，涉及住院总费用454642.8元。
（四）进销存不符、疑似发票造假问题
核查发现该院财务管理混乱、进销存记录不全且大部分中药饮片进销存不符，该院提供的16张中药饮片进货发票在“国家税务总局全国增值税发票查验平台”中查无此票，疑似为假发票。
针对已经核实的情况，铜山区医保部门解除了该院的医保服务协议并公示；追回违约基金713865元，757.95万元尚未支付基金不予支付。
将违法违规行为线索分别移交公安机关、相关行政部门及纪检监察机关。鉴于该机构已涉嫌刑事犯罪，公安机关立案调查，目前已对该院2人刑事拘留，3人采取取保候审措施。同时卫健部门也对移交的相关线索立案调查。
二、铜山区中源康复医院
经调查核实发现，该院存在涉嫌虚构医疗服务欺诈骗保问题，存在涉嫌伪造医学文书（或虚假住院、体检式住院）、诱导住院、不符合入院标准、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费等违规问题。
（一）欺诈骗保问题
一是虚构医药服务项目：虚构脏器灰阶立体成象、多普勒显像（TDI）、门静脉系彩色多普勒超声项目，涉嫌虚构彩色多普勒超声、颈部血管彩色多普勒超声、浅表器官彩色多普勒超声、腔内彩色多普勒超声、双肾及肾血管彩色多普勒超声、四肢血管彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声项目，二是磁共振功能成像、磁共振平扫存在有收费但无检查记录的情况，涉嫌虚构服务。三是胶囊内镜耗材采购和胶囊内镜检查收费不符，涉嫌多计费用。
（二）其他违规问题
一是涉嫌伪造医学文书（或虚假住院、住院体检）：通过抽查病历发现，部分病例在会诊、患者签名、病史、主诉等项目上存疑。二是涉嫌诱导住院：该院拟定《全员营销方案》，以“业务提成”作为营销工作人员的奖金发放标准。三是将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算：超声科相关项目医师超执业范围、多排螺旋CT平扫、数字化摄影（DR）许可到期后，该机构未进行校验。三是重复收费部分检验科相关项目在无合理理由下，对同一人在同一天内，收取相关检验项目＞1次。四是不符合入院标准：初步核查发现该院不符合入院标准病案32份。
针对已经核实的情况，铜山区医保部门解除了该院的医保服务协议并公示，追回已核实的违规基金208354元。
将违法违规行为线索分别移交公安机关、卫健部门及纪检监察机关。
三、新沂市新沂九如城华瑞医院
经查发现，该院涉嫌存在伪造、变造医学文书、虚构医药服务项目等欺诈骗保问题及非医师出具检查报告、低标准入院、串换收费、进销存不符等问题。
（一）欺诈骗保问题
一是彩超检查报告单造假：该院由无医师资质人员（护师）进行彩超操作并作为医师签名出具报告，并且该院彩超报告单存在检查部位截图中时间显示晚于报告时间。二是心电图检查非医师出具检查报告：根据心电图检查报告和检查记录，心电图检查报告医师均为，主管护师，无医师资质。三是虚构医药服务项目（试剂）：该院艾滋病抗体、梅毒抗体、丙肝抗体试剂采购量小于医保收费次数四是变造康复治疗首次评估表和治疗记录单。该院偏瘫肢体综合治疗、关节松动训练、手功能训练等物理治疗无首次评估表和治疗记录或首次评估表和治疗记录与实际康复治疗时间不符。 五是虚构医药服务项目（胶片）。胶片实际打印数量与上传医保显示收取病人胶片费用差距巨大。
（二）其他违规问题和管理问题
经调查该院存在非医师出具检查报告、低标准入院、串换收费、进销存不符等问题和财务管理问题。
针对已经核实的情况，新沂市医保部门解除该院医保服务协议并公示，决定追回医保基金损失51.51万元，并已启动行政处罚程序。
将违法违规行为线索分别移交公安机关、卫健部门及纪检监察机关。
四、邳州市康德盛医药连锁有限公司第一门市
2023年12月，邳州市医疗保障局根据群众举报线索，经初步核查，决定对康德盛医药连锁有限公司第一门市进行立案调查。经查，该药店分别于2023年11月20日、2023年11月28日两次将参保人购买的蛋白粉、葡萄糖酸钙口服液、血压计等医保不予支付的药品、医疗器械，通过伪造中药饮片处方予以刷卡结算，骗取医疗保障基金支出5698.50元。
2024年1月，邳州市医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项，结合国家医疗保障局《规范医保基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十六条第一项、第十六条第二项、第十二条第一项之规定，对该药店作出如下处理：1.责令康德盛医药连锁有限公司第一门市将骗取的医疗保障基金支出5698.50元退还基金专户；2.处以骗取金额5倍的行政罚款28492.50元。同时，邳州市医疗保险基金管理中心依照《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）约定，解除康德盛医药连锁有限公司第一门市医保服务协议并公示。
五、赵某国倒卖药品骗取医保基金案
2021年4至7月间，被告人赵某国为牟取非法利益，利用其父亲赵某森（另案处理）患有尿毒症符合大病医保报销政策，低价从丰县人民医院购进药品并从其他尿毒症病友处收购通过医保报销低价购进的药品销售给他人，销售金额3.7万余元。丰县人民检察院以赵某国涉嫌诈骗罪向人民法院提起公诉。
2023年9月，丰县人民法院依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条第一款、第六十四条、第六十七条第一款、第七十二条第一、三款、第七十三条第二、三款等规定，作出如下判决：1.被告人赵某国犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万元（已预缴）;2.被告人赵某国退缴的违法所得37181.5元返还丰县医疗保障部门。
六、某医药代表王某某篡改基因报告骗取医保基金案
2024年3月，邳州市医疗保障局对王某某骗取医疗保障基金支出案件予以立案调查。经查，2020年10月份以来，某某康制药有限公司医药代表王某某为提高特效药xx替尼的销售额，获得提成，在明知患者基因检测报告不符合医保基金支付的条件下，仍帮助变造医学文书，并上传至医保部门高值药品管理系统，骗取医疗保障基金支出共计7650.00元。
鉴于该案经邳州市人民检察院审查免予起诉，2024年3月，邳州市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，结合国家医疗保障局《规范医保基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、第十六条第一项、第十二条第二项之规定，作出如下处理：1.责令王某某将骗取的医疗保障基金支出7650.00元退还基金账户；2.对王某某处以骗取金额3倍的罚款22950.00元。