案例一、徐州玉杰口腔门诊部违规使用医保基金案
2022年5月，徐州市医疗保险基金管理中心对徐州玉杰口腔门诊部开展日常现场检查，发现该门诊部存在经营场所内摆放化妆品、现场无法提供票据、串换诊疗项目、刷卡收费价格高于现金结算等违规行为。经调查核实，2021年1月至2022年5月，该门诊部未保存结算票据，故检查时无法提供；经营场所内摆放漱口水等妆字号产品；部分参保人员实际治疗项目与收费项目不一致，且刷卡收费价格高于现金结算，涉及7人次，涉及金额1658元。
徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未定级）第六十七条第三项、第六十七条第四项、第六十八条第四项、第六十八条第七项之规定,处理如下：
1.扣除年度考核分6分；
2.违约医疗总费用1658元予以追回；
3.处违约金497.4元。
案例二、丰县宋楼镇中心卫生院违规使用医保基金案
2022年1月27日，徐州市医保部门联合第三方组成检查小组，在检查中发现丰县宋楼镇中心卫生院存在重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费等问题。
丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十九条第九项；第八十一条第七项、第九项，处理如下：
1.扣除年度考核分3分；
2.违约医疗总费用1000078.05元予以追回；
3.处违约金300023.42元。
案例三、丰县大沙河镇李寨卫生院违规使用医保基金案
2022年2月22日，丰县医保局开展“双随机、一公开”检查中发现丰县大沙河镇李寨卫生院存在6例次病人检查时不在院情况，违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第六十九条条第六项之规定……有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院……问题。
丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十一条第八项规定；处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约费用1767.68元予以追回；
3.处违约金530.30元。
案例四、沛县怡康药店有限公司违规使用医保基金案
2022年4月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对沛县怡康药店有限公司进行现场检查，经查该药店存在超量配药、不按照协议约定销售处方药的违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第一项规定，对该定点零售药店处理如下：
1.扣除年度考核分1.5分；
2.违规（违约）总费用5038.00元予以追回；
3.处违约金1511.40元。
案例五、徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县恩慈药店违规使用医保基金案
2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县恩慈药店进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、使用非透明包装袋（箱）盛放药品的违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第五项规定，对该定点零售药店处理如下：
1.扣除年度考核分1.5分；
2.违规总费用4991.13元予以追回；
3.处违约金1497.34元。
案例六、睢宁杏林医院违规使用医保基金案
2021年12月，睢宁县医疗保险基金管理中心在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁杏林医院2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁杏林医院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。
睢宁医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，处理如下：
1、扣除年度考核分2分；
2、违规费用256518.72元予以追回；
3、处违约金76955.62元；
4、责令立即改正。
案例七、睢宁县邱集镇卫生院违规使用医保基金案
2022年1月，徐州市医疗保障局聘请第三方机构对睢宁县邱集镇卫生院进行医保费用审核，后经睢宁县医保部门调查核实，发现睢宁县邱集镇卫生院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。
睢宁医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，
1、扣除年年度考核分2分；
2、违规费用470826.52元予以追回；
3、处违约金41247.96元；
4、责令立即改正。
案例八、邳州忠尚医院违规使用医保基金案
2022年2月23日，徐州市医保监管中心对邳州忠尚医院进行了随机现场检查，经查，邳州忠尚医院存在6例次病人检查时不在院情况，收费处“留置参保人员社会保障卡”等违规行为。
邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第八十一条第八项、第七十九条第四项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违规费用21281.68元予以追回；
3.处违约金6384.50元。
案例九、赵墩镇滩上卫生院违规使用医保基金案
2022年1月20日，邳州市医保局基金监督组对赵墩镇滩上卫生院开展日常监督检查，经查，该院存在将“人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)胶体金法”对照为“人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)印迹法、酶免法、干免疫法”，将“血清肌红蛋白测定免疫法”对照为“血清肌红蛋白测定化学发光法”等违规行为。
邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）七十九条第九项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违规费用23050元予以追回；
3.处违约金6915元。
案例十、新沂市双塘镇卫生院违规使用医保基金案
经查，新沂市双塘镇卫生院在2021年度审核检查工作中，存在违反卫生健康行政部门规定的“非专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等并进行刷卡结付有关规定的违规行为。
新沂市医保部门依据《新沂市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十二条第八项之规定，处理如下：
1.扣除2022年度考核分4分；
2.违约费用10249.19元不予支付；
3.处违约金10000.00元。
案例十一、新沂同济堂青华药房连锁有限公司窑医药店违规使用医保基金案
2022年1月19日，新沂市医保中心稽核科人员在定点零售药店日常稽核中，发现新沂同济堂青华药房连锁有限公司窑医药店存在为参保人员串换药品、留置参保人社会保障卡、未按要求安装并使用进销存系统的违约行为。
依据《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第四十七条第一项；第四十九条第二项；第四十九条第四项的规定。处理如下：
1.扣除年度考核分5分；
2.违约医疗总费用4683.00元予以追回；
3.处违约金16000.00元。
案例十二、徐州市铜山区铜山同昌社区卫生服务站违规使用医保基金案
2022年5月，铜山区医疗保险基金管理中心对徐州市铜山区铜山同昌社区卫生服务站日常现场检查，发现该机构存在使用不规范处方销售处方药品的违约行为，涉及金额1832.98元。
铜山医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十八条第八项的规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1.扣除年度考核分2分；
2.违约费用1832.98元予以追回；
3.处违约金549.89元。
案例十三、江苏雷路滋医药连锁有限公司第四药店违规使用医保基金案
2022年5月，铜山区医疗保险基金管理中心对江苏雷路滋医药连锁有限公司第四药店开展日常现场检查，经查，该药店存在销售处方药品部分处方无诊断，无医师、药师签字处方不规范问题；部分医保支付药品与非医保支付物品混放违约行为，涉及金额1550.59元。
铜山医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级药店）第五十三条第二项、第五十八条第二项的规定，对该定点医药机构作出如下处理：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约费用1550.59元予以追回；
3.处违约金465.18元；
4.责令限期整改。
案例十四、徐州市贾汪区塔山镇卫生院违规使用医保基金案
2022年2月21日对住院病人开展的夜间巡查，经查，徐州市贾汪区塔山镇卫生院四名住院病人在住院期间离开医院区域，可以转为门诊治疗，违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条第八项“违反入院、出院（家庭病床）指征”的情形。
贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违规费用6364.46元予以追回；
3.处违约金1909.34元。
案例十五、徐州市贾汪区塔山镇耿集卫生院违规使用医保基金案
2022年2月21日对住院病人开展的夜间巡查，经查，徐州市贾汪区塔山镇耿集卫生院两名住院病人在住院期间离开医院区域，可以转为门诊治疗，违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条第八项“违反入院、出院（家庭病床）指征”的情形。
贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违规费用4643.87元予以追回；
3.处违约金1393.16元。
案例十六、徐州市贾汪区大吴镇鹿庄医院违规使用医保基金案
根据上级部门疑点数据移交，经查，徐州市贾汪区大吴镇鹿庄医院将血清甘油三酯测定等检验项目错误对照检验方法进行收费；对患者使用的“甲钴胺注射液”、“注射用奥美拉唑（冻干）”、“盐酸氨溴索注射液”等药品超限用规定使用医保支付，以上行为违反医保违反医保三个目录库规定收费规定。
贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十五条第（二）项之规定，处理如下：
违规费用42941.13元予以追回。
案例十七、徐州澳洋华安康复医院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》案
2022年6月，经徐州市医疗保障基金安全监测管理中心监督检查发现,2021年6月至2021年12月期间，患者在入院后如实告知既往受伤病史，该院在未经医保外伤核查的情况下，将不属于医疗保障基金支付范围的术后康复费用纳入医疗保障基金进行结算，涉及统筹基金人民币4236.79元。
徐州市医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》，对该定点医疗机构作出如下处理：
1.责令退回医疗保障基金4236.79元；
2处金额1倍罚款4236.79元。
案例十八、丰县博爱医院违规使用医保基金案
2021年，根据线索反映，徐州市医保基金监督检查组对丰县博爱医院进行专项检查。检查中发现该院存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、进销存不符等问题。
丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二、三级）,第七十二条第五项；第七十四条第一项、第五项；第七十五条第七项、第九项。处理如下：
1.扣除年度考核分14分；
2.违约费用880254.42元予以追回；
3.处违约金596240.6元；
4.约谈该院院长并责令其限期整改。
案例十九、毕某立倒卖药品骗取医保基金案
2020年4月14日丰县医保局在大数据分析中发现，毕某立利用患有尿毒症患者身份，超量购药。经丰县医保局和公安机关联合调查，毕某立低价从丰县人民医院购药出售给卜某丰（另案处理）等人，先后骗取医保基金共计2万余元。
2021年10月26日，县人民检察院以毕某立涉嫌诈骗罪向人民法院提起公诉。2021年11月11日，丰县人民法院判决如下：
1.被告人毕某立犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五千元。
2.责令被告人毕某立退缴违法所得20000元，返还丰县医疗保障部门。
案例二十、徐州康普药店有限公司违规使用医保基金案
2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州康普药店有限公司进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、串换药品的违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十三条第二项、第五十七条第一项规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.违规总费用4107.60元予以追回；
3.处违约金1232.28元。
案例二十一、徐州林成医药连锁有限公司沛县康城店违规使用医保基金案
2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州林成医药连锁有限公司沛县康城店进行现场检查，经查该药店存在不按照协议约定销售处方药、使用非透明包装袋（箱）盛放药品的违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十六条第二项、第六十条第五项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.扣除年度考核分1.5分。
2.违规总费用4037.30元予以追回。
3.处违约金1211.19元。
案例二十二、徐州林成医药连锁有限公司沛县正阳店违规使用医保基金案
2022年5月，根据智能监控移交线索，沛县医保部门对徐州林成医药连锁有限公司沛县正阳店进行现场检查，经查该药店存在超量配药、串换药品的违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（B级）第五十三条第二项、第六十条第一项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.扣除年度考核分5.5分；
2.违规总费用3863.50元予以追回；
3.处违约金1159.05元。
案例二十三、睢宁县金石医药零售有限公司违规使用医保基金案
根据挖掘系统提示疑点，经查睢宁县金石医药零售有限公司对患者所售中药饮片存在违反限复方支付的医保政策、规定的违规的问题。
睢宁医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第五十四条第二款之规定，处理如下：
违约费用2566元予以追回。
案例二十四、睢宁县建君医药零售有限公司违规使用医保基金案
根据挖掘系统提示疑点，经查睢宁县建君医药零售有限公司存在对患者所售中药饮片存在违反限复方支付的医保政策、规定的违规的问题。
睢宁医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第五十四条第二款之规定，处理如下：
违约费用4206元予以追回。
案例二十五、邳州经济开发区卫生院违规使用医保基金案
2022年1月8日，邳州市医疗保障局对邳州经济开发区卫生院进行夜间床边稽核，发现该院系统登记住院病人5人不在院。
邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十一条第八项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分
2.违规费用16818.39元予以追回；
3.扣除医疗救助金2723.67元；
4.缴纳违约金5045.52元。
案例二十六、运河街道社区卫生服务中心违规使用医保基金案
2022年1月邳州市医疗保障局对运河街道社区卫生服务中心进行日常检查，经查，医院存在医生开的医嘱与收费不符将出院后理疗费用计入住院费用中。
邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十一条第十一项之规定，处理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.违规费用9863元予以追回；
3.处违约金2958.9元。
案例二十七、邳州康华医院违规使用医保基金案
2021年12月16日，根据徐州市关于开展第二批次打击欺诈骗保专项检查的统一部署，对邳州康华医院开展现场监督检查。经查，该院存在“违反医保三个目录”收费标准收取遥测心电监护费、吸痰连接管费用等违规违约问题。
邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（二、三级）第八十四条第七项、第八十七条第二项之规定，处理如下：
违规费用81173.1元予以追回。
案例二十八、新沂市五洲药店有限公司违规使用医保基金案
2022年1月18日，新沂市医保中心稽核科人员在定点零售药店日常稽核中，发现该药店在2022年1月8日医保结算系统中为参保人刷卡配售药品为“肾骨片”2盒、单价198.00元，总医保结算金额为396.00元。经现场稽核并约谈当事人，查证该药店存在提供超量配药服务的违约行为。
新沂市医保部门依据2021年度《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第四十四条、第五十二条第一项、第五十四条第三项，处理如下：
违规费用396.00元予以追回。
案例二十九、新沂市健民药店有限公司违规结算医保基金案
2022年3月1日新沂市医保中心稽核科人员在定点零售药店日常稽核中，发现该药店在医保结算系统中为四位参保人刷卡配售药品为“维生素C咀嚼片”2盒、单价45.00元，“碳酸钙D3咀嚼片”2盒、单价55.00元，“碳酸钙D3咀嚼片”2盒、单价90.00元，“维生素C咀嚼片”2盒、单价45.00元，“维生素C咀嚼片”2盒、单价45.00元，“碳酸钙咀嚼片”2盒、单价88.00元，“葡萄糖酸锌颗粒”6盒、单价25.00元，总医保结算金额为926.00元。经现场稽核并约谈当事人，查证该药店存在提供超量配药服务的违约行为。
新沂市医保部门依据2022年度《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第二十条第一款、第五十五条第一项之规定。处理如下：
1.扣除年度考核分0.5分；
2.违约费用926.00元不予支付；
3.上缴违约金277.80元。
案例三十、徐州汉邦医药连锁有限公司立康仁和药店违规使用医保基金案
2022年5月，铜山区医疗保险基金管理中心对徐州汉邦医药连锁有限公司立康仁和药店日常现场检查，发现该药店存在处方不规范、违规摆放药品的违约行为。经调查核实，该药店部分销售处方未有医师签字，处方药与非处方药混放，涉及金额235元。
铜山医保部门依据徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（C级）第五十三条第二项、五十八条第三项的规定，对该定点医药机构作出如下处理：
1.扣除年度考核分1分；
2.违约费用235元予以追回；
3.违规摆放问题责令其及时整改。
案例三十一、徐州医加医康宝医药连锁有限公司峣辰药店违规使用医保基金案
2022年5月，铜山区医疗保险基金管理中心对徐州医加医康宝医药连锁有限公司峣辰药店日常现场检查，发现该药店存在无处方销售处方药品、结算票据与处方不一致的违约行为，涉及金额971.20元。
铜山医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级药店）第五十三条第（二）项、第五十四条第（一）项的规定，现对该定点医药机构作出如下处理：
1.扣除年度考核分2分；
2.违约费用971.20元予以追回；
3.处违约金291.36元。
案例三十二、徐州市新佰佳医药连锁有限公司新苑药店违规使用医保基金案
2022年6月，贾汪医保部门通过现场检查发现，该药店存在将药品维生素AD软胶囊、开塞露串换为养生堂钙维生素片等药品；与药店进销存销售记录不符等问题，违反医保协议相关规定。
贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（C级）第五十条之规定。处理如下：
1.扣除年度考核分4分；
2.违约医疗总费用6414.9元予以追回；
4.处违约金1924.47元。