各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，市医保中心、市医保监管中心，各有关定点医疗机构：

根据《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（苏医保发〔2022〕36号）等文件精神，结合我市一级医疗机构运行实际，现就我市一级医疗机构按病组（DRG）付费（以下简称“DRG付费”）有关事项通知如下。

一、实施范围

全市具有住院服务资质的一级（医保收费级别，下同）医疗机构。对达到二级服务能力的乡镇卫生院、社区卫生服务中心可按要求向市级医保经办机构申请纳入二、三级按病组（DRG）付费管理。

二、分组方案

1.设置ADRG病组。根据国家DRG付费2.0版分组方案，结合我市一级医疗机构功能定位和入组病例数，确定120组ADRG病组。ADRG病组根据国家分组方案实行动态调整。

2.设置中医适宜治疗技术病组。对符合住院条件且临床认为非治疗期间不需在院的，在当日治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后离院回家的颈腰背、关节疾病患者，纳入中医适宜治疗技术病组结算范围。中医适宜技术限于开展中医外治、针刺、中医骨伤、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法治疗，治疗天数需达到7天及以上。

3.设置综合病组。无法分入已有病组的病例统一纳入综合病组结算范围。

分组及支付标准见附件。

三、付费办法

1.参保人员待遇保障。一级医疗机构按病组（DRG）付费方式不涉及参保人员医保待遇政策调整。

2.医保统筹基金支付。病例住院总费用在病组支付标准70%及以上的，某病例住院统筹基金支出=该病例所在病组支付标准-（该病例住院总费用-住院统筹基金发生费用）。病例住院总费用在病组支付标准70%以下的，按照实际住院统筹基金发生费用结算。

3.特例单议机制建立。每季度将各DRG病例住院总费用减去所在病组支付标准，按差值将各病例从高到低排序，对每个病组排序前5%（不足1例次的，按1例次计算），且住院总费用为所在病组支付标准1.2倍以上的病例，确定为高额费用病例。高额费用病例纳入特例单议范围，经查核减不合理费用后，根据预留的特例单议基金额度，实行按项目付费或进行同比例支付。

4.短期再住院管理。参保人员在出院后15日内，再次以同一诊断住院且无合理理由的，原则上将同一家医院前一次住院支付标准减半结算（恶性肿瘤放化疗，保胎以及有产兆待产的，儿童呼吸系统感染等情况除外）。

四、结算管理

1.实行总额预算。对每家一级医疗机构，按照有关文件规定，分别制定下达总控指标，月度结算，年度清算。定点医疗机构按DRG付费统筹基金结算总额年结余率不得高于实际基本医保基金统筹发生总额的10%，超出部分不予结算。

2.控制费用增长。原则上各家一级医疗机构住院医疗总费用较上年度增长率控制在8%以内的，年度清算时按下达的总控指标结算；住院医疗总费用较上年度增长在8%-10%之间的，超过8%以上的部分，每超1%，按0.5倍比例扣减本年度下达的总控指标；住院医疗总费用较上年度增长在10%以上的，8%-10%之间的部分，每超1%，按0.5倍比例扣减；10%以上的部分，每超1%，按同比例扣减本年度下达的总控指标。扣减比例累计最高不超过20%。

对于因诊疗结构变化、技术能力提升、履行公共卫生职责等情形导致的合理、具有积极意义的医疗费用增长，可由医疗机构向医保经办机构提出申请，医保经办机构按照结算流程评估认定后，依据认定结果对总控指标予以相应核减或调整。

3.超支分担办法。年度清算时，医保经办机构可根据医保统筹基金结余情况，经集体协商确定超支分担办法。

4.建立激励措施。医保经办机构可根据医保统筹基金结余情况和考核结果，对住院统筹基金发生增长≤5%的医疗机构，经集体协商后适当增加当年总控指标，并用于当年结算。

五、其他工作

按照《关于印发康复病例基本医疗保险付费实施试行方案的通知》（徐医保发〔2022〕88号）要求，对一级医疗机构收治的稳定期康复病例推行按床日收付费方式，适用范围包括脑外伤、脑卒中恢复期和脊髓损伤康复治疗稳定期。执行要求严格按照上述文件执行。一级医疗机构康复病例按床日收付费病种及支付标准为：

脑外伤、脑卒中第二阶段420元/床日，第三、四阶段320元/床日，一年以上病例150元/床日;

脊髓损伤（四肢瘫）第二阶段400元/床日，第三、四阶段300元/床日，一年以上病例150元/床日;

脊髓损伤（截瘫）第二阶段300元/床日，第三、四阶段200元/床日，一年以上病例150元/床日。

六、相关要求

各级医保、卫生健康部门要按各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理，及时解决DRG付费实施过程中遇到的困难和问题。医保部门要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。要强化日常监管力度，定期组织开展病案抽查检查。医保经办机构要及时做好核心要素配置，确保按时实现月度结算、年终清算；要按季度组织开展特例单议工作，对纳入特例单议范围的病例，医保经办机构按照我市特例单议审核流程，实行形式审查、合法合规性审核以及合理性评审。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，推进医疗机构加强临床路径管理。  

各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，不得将病组支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要加强病案质量管理，规范填写结算清单。被查实“高套分组”、“低套分组”、“分解住院”、“挂床住院”、不符合出入院指征、推诿拒收、转嫁住院费用等违规情况的，按照基金监管及定点协议规定处理。

本通知自2026年1月1日起施行。《关于一级医疗机构住院医疗费用推行DRG付费的通知》（徐医保发〔2021〕106号）《关于在全市一级医疗机构全面推行DRG付费的通知》（徐医保发〔2023〕7号）《关于进一步规范一级医疗机构DRG付费若干事项的通知》（徐医保发〔2023〕32号）同时废止。

附件：徐州市一级医疗机构按病组（DRG）付费分组及支付标准

徐州市医疗保障局     徐州市卫生健康委员会

2025年12月12日

（此件公开发布）