2021年,睢宁县医疗保障局建立全覆盖医保基金监督检查制度,将基金监管作为全年首要工作任务来抓,通过医疗机构自查自纠,以及以现场检查为主,智能监控、日常审核等为辅的方式,完成了全县定点医药机构专项治理全覆盖检查。同时,重点聚焦经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未处理终结的问题,建立台账,明确责任人员、倒排时间表和路线图,逐项清查,逐一分析原因。2021年通过开展自查自纠、智能监控审核、立案查处共追回医保基金1413.76万元,查处稽核案件116件,其中行政处罚2件,收缴违约金692.91万元,行政罚款0.88万元,目前已全部办结,实现零库存。
2022年是十四五的开局之年,也是向第二个百年奋斗目标迈进的第一年。为切实推动医疗保障事业高质量发展,睢宁县医保局提前谋划2022年基金监管工作,多措并举加强医保监管工作。一是加强领导,提高认识,成立领导机构,制定了2022年的基金监管工作计划;二是召开局长办公会和局党组扩大工作会议,压实基金监管责任,强化担当作为,守好领土阵地,保障基金安全;三是强化联动,齐抓共管,充分利用省局开展飞行检查,市局组织的“现场实训”检查和交叉互查,加强与卫健、市监、公安开展的“双随机 一公开”联合检查,实现上下联动,多部门齐抓共管,联合打击的高压态势;四是强化协议管理,针对诸如通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金,伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金、为非定点零售药店或其他机构提供费用结算等一系列违规行为都作了明确处罚规定,定点医药机构如有发生违规行为的,一律解除协议并公示;五是强化日常审核,充分利用数据挖掘智能监管审核平台和系统大数据分析系统,促进医药机构规范化服务行为;六是加强现场检查、专项检查、抽查随访,持续加大对欺诈骗保行为的打击力度;七是强化宣传、家喻户晓。通过开展宣传月活动、医保政策大讲堂、“医保天使进万家”活动,制作医保政策手册、医保法律法规宣传车基层行等方式进行维护医保基金的宣传,使其家喻户晓,营造全社会关注并人人自觉维护医保基金安全的良好氛围。