医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，规范使用医保基金，是关乎医保基金安全和医疗保障制度可持续的重要保证。徐州市医疗保障局收集整理近期打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为典型案例，予以公开曝光。希望各定点医药机构和广大参保人提高守法意识，以案为鉴，切实加强自我管理，合理、规范使用医保基金，共同维护医保基金安全！
一、丰县康惠医药零售有限公司违规使用医保基金案
2025年3月，丰县医保部门在追溯码疑点数据核查中发现，丰县康惠医药零售有限公司存在串换药品、留置参保人员医疗保障凭证刷卡结付、代为取药、进销存数据不一致的违约行为，违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025年）第十六条第一款、第十六条第二款、第十八条第二款约定。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025年）第五十六条、第六十条，丰县医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.暂停结算医保费用，限期整改；
2.降为C级且医保服务年限重新累计计算；
3.追回违约费用677元;
4.支付违约金203.1元。
二、徐州林成医药连锁有限公司沛县龙鑫药店无处方销售、串换药品、医疗器械案
2025年9月，沛县医疗保障局在检查中发现，徐州林成医药连锁有限公司沛县龙鑫药店存在无处方销售、串换药品、医疗器械行为，违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第十四条第一款、第十六条第二款约定。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第五十七条、第六十条，沛县医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.追回违约费用3753.84元；
2.缴纳违约金1126.15元；
3.降为C级且医保服务年限重新累计计算。
三、睢宁县参保人张某以欺诈、伪造证明材料骗取医疗保险待遇案
2025年6月，睢宁县医疗保障局根据群众举报，对参保人张某冒用他人社会保障卡骗取医保基金报销一案进行调查。经查，张某于2024年期间，多次借用李某先社会保障卡在定点医院门诊就诊和住院治疗，并办理医保结算。其间，张某利用李某先社会保障卡身份信息，虚构病情相关证明材料，违规申请门诊特殊病待遇，骗取医保基金报销，涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，涉案金额52951.73元。
因涉案金额较大，睢宁县医疗保障局固定相关证据后，已将案件线索移送公安机关，目前公安机关已立案侦查。
四、邳州市车辐山镇中心卫生院违约串换检查项目案
2025年10月，邳州市医疗保障局在检查中发现，邳州市车辐山镇中心卫生院将心功能检查项目串换为心功能测定项目，违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第二十条约定，涉及1339例次、医保基金40140.00元。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第六十五条第一款第（二）项、第六十五条第二款，邳州市医疗保险管理中心对其做出如下处理：
1.不予支付违约费用40140.00元；
2.缴纳违约金8028.00元。
五、新沂市参保人胡某转卖医保药品非法获利案
2025年4月，新沂市医疗保障局在疑点线索核查中发现，参保人胡某利用其自身享受的医疗保障待遇，在其他医保定点药店刷卡购药后，将部分药品带至自己的药店销售非法获取利益的行为。经查，胡某转卖医保药品涉及医疗保障基金572.20元，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款规定。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第（三）项、第二款，《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条（五）项、第十六条第（二）项规定，新沂市医疗保障局对其作出如下行政处罚：
1.责令改正；
2.责令退回医疗保障基金572.20元；
3.处骗取医疗保障基金金额3倍罚款1716.60元；
4.暂停医疗费用联网结算5个月。
六、铜山区民祥中医门诊部违规使用医保基金案
2025年8月，铜山区医保部门根据群众举报对铜山区民祥中医门诊部开展核查。经查，该门诊部存在进销存数据不一致、诊疗记录登记不规范、不合理收费问题，违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十三条、第二十一条、第二十条约定，涉及医疗保障基金814元。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十五条第（九）项、第六十三条第（二十四）项、第六十五条第（二）项，铜山区医保基金管理中心对其作出如下处理：
1.退回违约费用814元；
2.缴纳违约金243.70元。
七、贾汪区参保人庄某涉嫌诈骗医保基金案
2023年11月，贾汪区医疗保障局根据定点医药机构上报疑点问题线索，对参保人庄某异常刷卡行为进行调查。经调阅庄某住院病历、药品说明书及医保信息系统数据，发现庄某利用徐州市职工医保门诊特殊病待遇超药品适应症购药和超量购药，且无法将药品退回。庄某行为涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，涉及医保基金79764.58元。
因涉案金额较大，贾汪区医疗保障局固定相关证据后，将庄某欺诈骗保线索移送公安机关依法追究刑事责任。目前，公安机关已依法立案，并对庄某采取刑事强制措施。
八、徐州慈东医疗管理有限公司串换药品和诊疗项目案
2025年2月，徐州市医疗保障局根据群众举报对徐州慈东医疗管理有限公司（徐州云龙慈东门诊部）开展检查。经查，该机构存在串换药品和诊疗项目行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，造成医保基金损失3720元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第（五）项规定，徐州市医疗保障局对其作出如下行政处罚：
1.退回医疗保障基金3720元；
2.责令改正；
3.处造成损失金额1倍罚款。