案例一、徐州和平妇产医院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》案

2022年6月，经徐州市医疗保障基金安全监测管理中心现场检查核实，发现徐州和平妇产医院于存在过度诊疗、超标准收费问题，造成医保基金多支出7890.7元。

徐州市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项规定，及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，对该定点医疗机构进行行政处罚：

1.责令退回医疗保障基金损失7890.7元；

2.处造成损失金额1倍罚款7890.7元。

案例二、徐州矿务集团三河尖医院违规使用医保基金案

2022年5月，徐州市医疗保险基金管理中心对徐州矿务集团三河尖医院开展日常现场检查，发现该院药品实际库存与药品进销存管理系统数据不一致的违规行为。现场抽查该院当月7种药品，发现实际库存与药品进销存管理系统数据不一致，涉及金额18808元。

徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第八十条第二项之规定处理如下：

1.扣除年度考核分1分；

2.处违约金5642.4元。

案例三、康某胜、王某云、张某华倒卖药品骗取医保基金的案

2020年4月14日，丰县医保局在大数据分析中发现，血液透析病人孙某建、张某环死亡后，二人社会保障卡仍有继续刷卡记录。丰县医保局组织人员对死亡人员刷卡数据进行逐一取证核实，发现康某胜、王某云（患者孙某建妻子）、张某华（患者张某环儿子）涉嫌骗取医保基金。

2020年6月，丰县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经丰县医保局和公安机关联合调查发现2019年1月至2019年11月期间，王某云、张某华利用其亲属享受尿毒症透析门诊特定项目待遇机会，虚开药品用于倒卖非法获利；康某胜在本案中负责收购王某云、张某华虚开药品并进行售卖。2021年11月15日，丰县人民法院对涉案人员判决如下：

1.被告人康某胜犯诈骗罪，决定执行有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币八万元。

2.被告人王某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金四万五千元。

3.被告人张某华犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金四万元。

4.三被告退缴的违法所得予以没收，上缴国库。

案例四、丰县华山镇中心卫生院违规使用医保基金案

2021年度开展打击“三假”专项整治监督检查中发现丰县华山镇中心卫生院存在违反三个目录库收费、重复收费等违规问题。

丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）第七十二条第八项；第七十六条第七项、第九项、第十二项；第七十八条第五项；第八十条第二项，处理如下：

1.扣除年度考核分7.5分；

2.违约医疗总费用581642.26元予以追回；

3.处违约金238404.3元；

4.约谈该院院长并责令其限期整改。

案例五、沛县复兴眼科医院违规使用医保基金案

2022年1月，根据举报线索反映，经查沛县复兴眼科医院存在违反徐州市按病种收付费政策、医用耗材管理混乱的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（二、三级）第七十四条第一款第五项、第八项规定，对该定点医疗机构处理如下：

1.扣除度考核分2分；

2.违规197610.00元予以追回。

3.处违约金20000.00元。

案例六、徐州韩强药品零售有限公司违规使用医保基金案

2022年2月，根据门诊待遇结算支付专项稽核线索，沛县医保部门对徐州韩强药品零售有限公司进行现场检查，经查该药店存在串换药品的违约行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（C级）第五十条第二项之规定。处理如下：

1.扣除年度考核分3分；

2.违约医疗总费用6629.00元予以追回；

3.处违约金1988.70元。

案例七、睢宁县官山镇卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，徐州市医疗保障局联合第三方机构对睢宁县官山镇卫生院审核时，发现睢宁县官山镇卫生院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。

睢宁县医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九项、第八十一条第九项之规定。处理如下：    

1.扣除年度考核分2分；

2.违约医疗总费用404719元予以追回；

3.处违约金121415.7元。

案例八、睢宁博爱医院违规使用医保基金案

2021年11月，睢宁县医疗保险基金管理中心在开展打击诈骗医保基金专项整治行动中，对睢宁博爱医院2020年1月至2021年6月结算数据和病案审核时，发现睢宁博爱医院存在串换诊疗项目(检验方法学)收费、违反三个目录收费标准相关规定的违约行为。

睢宁医保部门依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第七十九条第九款、第八十一条第九款之规定，处理如下：

1、扣除年度考核分2分；

2、违规费用317497.9元予以追回；

3、处违约金95249.37元；

4、责令立即改正。

案例九、邳州市城北社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2021年12月8日，徐州市医保部门对邳州市城北社区卫生服务中心开展监督检查，发现邳州市城北社区卫生服务中心存在违反三个目录收取计算机图文报告、进销存不一致、胶片未执行零差率加价收费等违规问题。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）七十五条第五项、第七十六条第六项、第九项；第八十条第二项。处理如下：

1.扣除年度考核分3分；

2.违约医疗总费用191577.00元予以追回；

3.处违约金48520.00元。

案例十、邳州市碾庄镇中心卫生院违规使用医保基金案

根据徐州市2021年度第二批打击欺诈骗保病历专项检查，发现该院存在违反医保“三个目录”，CT成像、注射器计费问题；开展“ABO血型鉴定（卡式法）”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用；抽查病历有虚记费用、串换收费违规行为。

邳州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第七十三条第一项、第七十六条第九项；第八十条第二项。处理如下：

1.扣除年度考核分4分；

2.违约医疗总费用189142.00元予以追回；

3.处违约金68405.00元。

案例十一、新沂钟吾医院违规使用医保基金案

在全市2021年度第二批次打击“三假”专项监督检查中,查证新沂钟吾医院存在以下违规行为:1.串换诊疗项目；2.超范围诊疗、手术。违反了2021年度《新沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》一级）有关规定。

依据2021年度《新沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级）七十二条第八项、第七十三条第一项、第七十六条第十二项、第八十条第二项之规定。对新沂钟吾医院作出如下处理：

1.扣除2022年度考核分5分；

2.违规费用165342.32元不予支付；

3.上缴违约金11760.00元。

案例十二、新沂市天天好药房有限公司违规使用医保基金案

2022年2月28日新沂市医保中心稽核科人员在定点零售药店日常稽核中，经现场稽核并约谈当事人，查证该药店存在为四位参保人刷卡配售药品为“皮肤病血毒丸”20盒、单价20.00元；“赖氨酸磷酸氢钙片”3盒、单价168.00元；“赖氨酸维B12颗粒”3盒、单价198.00元；“维D钙咀嚼片”3盒、单价102.00元，总医保结算金额为1804.00元超量配药行为。

新沂市医保部门依据《新沂市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（B级）第二十一条、第六十条第一项之规定，处理如下：

1.扣除年度考核分0.5分；

2.违约费用1804.00元予以追回；

3.处违约金541.2元。

案例十三、徐州市铜山区汉王镇中心卫生院违规使用医保基金案

徐州市医保中心联合第三方医保保障基金监管检查小组对徐州市铜山区汉王镇中心卫生院开展专项检查。经查，该单位存在违反医保三个目录收费标准有关规定，超医保支付范围支付，部分中医治疗（内治、外治）病历中无相关辨证论治记录或中医科会诊记录，物理治疗治疗记录单不符合要求，多份病案记录有问题的违约行为。

铜山区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第八十一条第九项、第十四项、第八十六条第二项、第八十四条、第八十五条“以下行为，仅追回违规（违约）费用”第二项“智能监控系统等对全部数据审核中发现的违约行为”的规定。处理如下：

1.违约医疗总费用485135.52元予以追回；

2.相关问题责令限期整改。

案例十四、徐州矿务集团张集医院违规使用医保基金案

2022年3月，铜山区医疗保险基金管理中心对徐州矿务集团张集医院开展日常现场检查，发现该医院存在违反医保三个目录收费标准的违约行为。经调查核实，该机构违规收取静脉穿刺置管术、动静脉置管护理费用，涉及金额24000元。

铜山医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第八十一条第九项的规定，对该定点医疗机构作出如下处理：

1.扣除年度考核分1分；

2.违约费用24000元予以追回；

3.处违约金7200元。

案例十五、徐州市贾汪区青山泉镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年3月3日对住院病人开展的日间巡查，经查徐州市贾汪区青山泉镇中心卫生院一名住院病人在住院期间离开医院区域，可以转为门诊治疗，违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条第八项“违反入院、出院（家庭病床）指征”情形。

贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级医院）》第八十一条之规定，处理如下：

1.扣除年度考核分1分；

2.违规医疗费用2557.41元予以追回；

3.处违约金767.22元。

案例十六、徐州市贾汪区人民医院违规使用医保基金案

根据挖掘系统结算疑点线索，经查，徐州市贾汪区人民医院对患者实施全身麻醉同时收取呼吸机辅助呼吸费用、开展牙髓失活术同时收取开髓引流术、神经阻滞麻醉费用；使用新生儿暖箱、新生儿经皮胆红素测定不符合支付条件；对部分患者出售的中药饮片违反限复方支付条件，违反医保三个目录库规定收费规定。

贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（二、三级医院）》第八十七条第（二）项之规定，处理如下：

违规费用29063.37元予以追回。

案例十七、徐州市贾汪区夏桥医院违规使用医保基金案

根据挖掘系统结算疑点线索，经查，徐州市贾汪区夏桥医院存在对患者收取的护理费用、床位费超住院天数等问题，违反医保三个目录库规定收费规定。

贾汪医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（一级医院）》第八十五条“以下行为，仅追回违规（违约）费用”第二项“智能监控系统等对全部数据审核中发现的违约行为”之规定，处理如下：

违规费用378元予以追回。