2021年，徐州市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院，省委、省政府，市委、市政府决策部署，认真开展党史学习教育，持续完善医疗保障制度，强力推动医保改革，努力实现管理服务提质增效。年内医保制度运行稳健，基金安全可持续，群众待遇巩固提高，“十四五”实现良好开局。
一、基本医疗保险
（一）参保人员情况。
截至2021年底，全市基本医疗保险参保人数达958.48万人，参保覆盖面稳定在98.5%以上。其中参加职工基本医疗保险185.55万人，比2020年底增加11.63万人，增幅6.69%。在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工130.60万人，退休职工54.95万人，分别比2020年底增加9.76万人和1.87万人。参加城乡居民基本医疗保险772.93万人，比2020年底减少12.31万人，下降1.57%，参保人员结构有所优化。
（二）基金收支情况。
2021年，全市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为179.09亿元、164.19亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存147.36亿元。
全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入103.31亿元，同比增长27.39%，由于2020年阶段性减征职工医保费，同比基数较低，所以2021年增幅较大；其中，征缴收入（含生育保险）98.51亿元。基金（含生育保险）支出86.05亿元，同比增长21.84%，主要由于疫情防控常态化后就诊人次恢复，基金支出增加。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存116.17亿元，其中统筹基金累计结存50.87亿元，个人账户累计结存65.3亿元。
全年城乡居民基本医疗保险基金收入75.78亿元，同比增长3.47%；支出78.14亿元,同比增长21.46%，受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，2021年城乡居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累计结存31.19亿元。
二、生育保险
截至2021年底，全市生育保险参保115.07万人，比2020年底增加8.88万人，增幅8.37%。生育保险待遇支出4.47亿元，同比增长14.9%。
三、疫情防控
在基金收支保持平衡的同时，扎实做好新冠肺炎救治医疗保障工作和新冠病毒疫苗及接种费用保障。截至2021年底，全市范围内新冠病毒疫苗累计接种1737万剂次。全市医保基金已上解新冠疫苗费用9.98亿元，从医保基金支出新冠疫苗接种费用1.74亿元。合理降低核酸检测费用，单人单检每人份价格降至不高于40元，多人混检每人份价格降至不高于10元，有效减轻群众和政府负担。
四、乡村振兴
2021年，全市“建档立卡”等困难人员68.73万人，住院15.20万人次，医疗总费用11.91亿元，医疗保障各项基金支付10.31亿元，困难人员住院政策内综合报销比例超过95%。
五、跨省异地就医直接结算
截至2021年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为294家。2021年当年住院费用跨省直接结算 3.04万人次，涉及医疗总费用8.08 亿元，医保基金支付5.01亿元。
门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，开通联网定点医疗机构498家，联网定点零售药店20 家，门诊费用跨省累计直接结算14.08万人次，涉及医疗总费用0.39亿元，医保基金支付 0.2 亿元。
六、医疗保障基金监管
2021年，全市现场检查2200家，完成全覆盖任务。处理机构1518家，占检查家数69%；追回基金本金1.55亿元，违约金0.37亿元，行政罚款4.53万元，共计1.92亿元；全市暂停和解除协议37家，移交司法和纪检417件；发现“三假”案件9件；“清零行动”存量办结率100%；举报奖励金额1.13万元；主动曝光案件317件；暂停或解除医（药）师19人。
七、医保药品目录
落实国家医保目录调整政策，2021年将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（简称《2021版目录》）新增的74个药品全部纳入医保支付范围。
自2019年以来，累计将142种国家谈判药品纳入我市“双通道”管理及单独支付保障机制范围。截至2021年底，我市累计享受国谈药医保待遇3.17万人次，发生药品费用13.06亿元，医保基金支付10.64亿元，实际报销比例为72.51%。其中2021年，新增国谈药医保待遇1.31万人次，发生药品费用5.11亿元，医保基金支付3.74亿元，实际报销比例为73.19%。
八、医保支付方式改革
截至2021年底，全市86家二级及以上定点医疗机构（市区42家、县区44家）全部进入按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费阶段，DRG付费在DRG组数、病例组合指数（CMI）、政策范围内报销比例、病案合格率、住院次均费用、时间消耗指数、费用消耗指数、药占比等8个主要运行指标取得了“四升四降”的良好效果，初步形成具有徐州特色的总额预算下按病种收付费与DRG-PPS相结合的复合付费方式。
九、价格招采
2021年，全市通过省药品（医用耗材）阳光采购平台网采订单总金额101.86亿元，比2020年增加12.01亿元。其中，药品61.62亿元，医用耗材40.24亿元，分别比2020年增加6.23亿元和5.78亿元。医保目录内药品网采订单金额为57.75亿元，占药品网采订单总金额的93.72%。
2019年以来，先后推进国家前五批药品集采及省前两轮药品集采，共241个品种在我市全面落地执行，平均降幅59%、最高降幅98%，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%。在高值医用耗材集采方面，国家组织冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量17029个，达到协议采购量近2.5倍。省前六轮耗材集采成果全面落地，探索开展苏盐宿徐通淮六市跨区域联盟采购，16类医用耗材平均降幅55%、最高降幅97%。按药品耗材集采前采购金额计算，截至2021年底，累计节约费用15.24亿元。